Tumori Neuroendocrini del Tratto Gastrointestinale
Cosa sono i Tumori Neuroendocrini del Tratto Gastrointestinale?
Le neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale (GEP-NEN) sono tumori rari che si sviluppano dalle cellule neuroendocrine presenti nell’apparato digerente. Queste cellule sono responsabili della produzione di ormoni che regolano diverse funzioni del corpo. Le GEP-NEN possono originarsi in diverse parti del tratto gastrointestinale, come stomaco, intestino e pancreas. A seconda della loro localizzazione e del comportamento delle cellule, possono essere sia a crescita lenta (ben differenziate) sia più aggressive (poco differenziate).Quali sono i fattori di rischio?
I fattori di rischio per le neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale (GEP-NEN) includono sia fattori genetici che ambientali.
Tra i principali fattori di rischio vi sono: storia familiare di neoplasie neuroendocrine o di altre sindromi genetiche ereditarie, come la sindrome di Von Hippel-Lindau o la neoplasia endocrina multipla di tipo 1 (MEN-1).
Anche condizioni croniche come la gastrite atrofica, la sindrome di Zollinger-Ellison e altre malattie autoimmuni possono aumentare il rischio. Tuttavia la maggior parte dei GEP-NEN non è associata alla presenza di sindromi genetiche ereditarie (tumori sporadici) e si sviluppano senza una chiara causa evidente. Esistono comunque alcuni fattori di rischio generici, come ad esempio il fumo di sigaretta.
Quali sono i sintomi?
I sintomi delle neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale (GEP-NEN) possono variare notevolmente in base alla localizzazione del tumore e alla presenza o assenza di produzione ormonale da parte delle cellule tumorali.
È importante sottolineare che la maggior parte di questi tumori non produce ormoni e spesso rimane asintomatica nelle fasi iniziali. Quando i sintomi si manifestano, tendono a essere vaghi e non specifici, come dolore addominale, perdita di peso inspiegabile, nausea, vomito e alterazioni delle abitudini intestinali (diarrea o stitichezza).
Nei casi in cui il tumore è funzionale e produce ormoni, i pazienti possono presentare sintomi legati all’eccessiva produzione di queste sostanze, tra cui arrossamenti cutanei, palpitazioni, diarrea persistente e ipoglicemia.
In alcuni casi, il tumore può causare complicazioni più gravi, come occlusione intestinale o emorragie gastrointestinali.
Come prevenirli?
La prevenzione delle neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale non è del tutto chiara, poiché gli unici fattori di rischio chiaramente noti, sono legati ad alterazioni genetiche che non possono essere modificate. Tuttavia, esistono alcune misure che possono ridurre il rischio di sviluppare GEP-NEN e altri tipi di cancro. Adottare uno stile di vita sano, che includa una dieta equilibrata ricca di frutta, verdura e fibre, mantenere un peso corporeo adeguato e evitare il fumo e il consumo eccessivo di alcol, può aiutare a ridurre i fattori di rischio generali per il cancro.
Nel caso delle sindromi genetiche ereditarie sebbene lo sviluppo di GEP-NEN non sia prevedibile, è possibile seguire questi pazienti in programmi di sorveglianza specifici che consentono il trattamento precoce di queste neoplasie.
Esistono diversi tipi di GEP-NEN?
Le neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale (GEP-NEN) vengono classificate in base al sito di origine (stomaco, duodeno, pancreas, ileo, colon, appendice e retto) e al fatto che producano o meno ormoni attivi e capaci di dare delle sindromi specifiche (neoplasie funzionanti o non funzionanti).
Le neoplasie neuroendocrine funzionanti, rappresentano una minoranza dei casi e si classificano in:
- Tumori carcinoidi: Si sviluppano principalmente nell’intestino tenue e nell’appendice. Questi tumori possono produrre ormoni che causano la sindrome da carcinoide. Dovuta alla produzione di serotonina da parte del tumore, la sindrome da carcinoide è caratterizzata da sintomi come arrossamenti cutanei, vampate di calore, diarrea e palpitazioni.
- Insulinomi: originano dal pancreas. Nella maggior parte sono neoplasie benigne (di basso grado) che producono insulina. che causa nei pazienti ripetuti episodi di ipoglicemia (abbassamento dei valori di glucosio del sangue). Queste neoplasie si manifestano con un’ampia varietà di sintomi quali: cefalea, confusione, disturbi visivi, debolezza motoria, paresi, alterazioni della personalità (rabbia, nervosismo). In caso di ipoglicemia grave tali sintomi possono progredire sino alla perdita di coscienza, convulsioni e coma. Si possono anche presentare tremore, palpitazioni, sudorazione, fame eccessiva con conseguente aumento di peso.
- Gastrinomi: Tumori che producono gastrina, un ormone che aumenta la produzione di acido nello stomaco. Possono originare dal duodeno o dal pancreas. Spesso associati alla sindrome di Zollinger-Ellison, possono causare ulcere gravi e resistenti ai trattamenti che nei casi più gravi possono manifestarsi con sanguinamenti gastrointestinali.
- Glucagonomi: Tumori che producono glucagone, un ormone che aumenta i livelli di zucchero nel sangue (iperglicemia). Originano dal pancreas e possono causare una caratteristica eruzione cutanea, nota come eritema necrolitico migrante, e perdita di peso.
- Somatostatinomi: Tumori rari che producono somatostatina, un ormone che inibisce la secrezione di altri ormoni compresa l’insulina, il glucagone, la gastrina e l’ormone della crescita. Questi tumori possono causare sintomi come diabete, diarrea e calcoli biliari. Possono originare dal pancreas o dal duodeno.
- VIPomi: originano dal pancreas e producono il peptide intestinale vasoattivo (VIP), che provoca diarrea acquosa e squilibri elettrolitici.
Oltre alla classificazione per tipo, le neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale possono essere suddivise in ben differenziate e poco differenziate, in base all’aspetto delle cellule tumorali e al loro comportamento.
- Ben differenziate (GEP-NET): Questi tumori tendono a crescere lentamente e hanno un comportamento biologico meno aggressivo. Sono ulteriormente classificati in gradi (G1, G2, G3) in base al loro indice di proliferazione cellulare, misurato tramite il Ki67, un marcatore che indica quante cellule sono in fase di divisione.
- Poco differenziate (GEP-NEC): Questi tumori sono altamente maligni e aggressivi, con un indice di proliferazione molto elevato. Sono spesso associati a una rapida crescita e una prognosi più sfavorevole.
Come si fa la diagnosi?
La diagnosi delle neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale richiede un approccio multidisciplinare che combina tecniche di imaging, esami di laboratorio e biopsie.
Il primo passo spesso include esami di imaging come la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica, che possono identificare masse sospette nel tratto gastrointestinale o in altri organi. Un esame specifico, la PET con Gallio-68-DOTATATE, è particolarmente utile per identificare le neoplasie neuroendocrine ben differenziate, poiché queste esprimono recettori per la somatostatina.
In aggiunta, vengono eseguiti esami del sangue e delle urine per misurare i livelli di specifici marcatori tumorali, come la cromogranina A e, nei tumori funzionali, la presenza di ormoni in eccesso (ad esempio, serotonina, gastrina o insulina). Una colonscopia, gastroscopia o endoscopia può essere utilizzata per visualizzare direttamente eventuali lesioni nel tratto gastrointestinale, consentendo di eseguire delle biopsie per un’analisi istologica.
L’esame istopatologico del campione bioptico permette di confermare la diagnosi e di valutare il grado di differenziazione del tumore, insieme all’indice di proliferazione (Ki-67). Questi dati sono essenziali per classificare il tipo di GEP-NEN e pianificare il trattamento più adeguato per il paziente.
Come si cura?
Il trattamento delle neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale dipende dal tipo (funzionante o non funzionante), dalla localizzazione, dallo stadio e dal grado di differenziazione del tumore.
Le principali opzioni terapeutiche includono la chirurgia, la terapia medica (come la somministrazione di analoghi della somatostatina), la chemioterapia, la radioterapia e i trattamenti mirati come la terapia radionuclide con recettori della somatostatina (PRRT).
- Chirurgia: È il trattamento di scelta per le neoplasie localizzate ed è potenzialmente curativa. L’obiettivo è rimuovere completamente il tumore e, se possibile, le metastasi. Nei tumori avanzati, la chirurgia può essere utilizzata per ridurre il carico tumorale e alleviare i sintomi.
- Terapia medica: Gli analoghi della somatostatina, come octreotide o lanreotide, vengono utilizzati per controllare i sintomi nei tumori funzionali e per rallentare la crescita tumorale in quelli ben differenziati.
- Chemioterapia: Viene utilizzata principalmente nei tumori poco differenziati o in quelli avanzati che non rispondono ad altre terapie. I farmaci chemioterapici possono ridurre o stabilizzare la crescita del tumore.
- PRRT (Terapia Radiorecettoriale): Questa terapia utilizza radioisotopi legati a molecole che si legano ai recettori della somatostatina sulle cellule tumorali, permettendo un’azione mirata e distruttiva contro il tumore.
Il trattamento è solitamente personalizzato in base alle caratteristiche specifiche del tumore e alle condizioni del paziente, e spesso richiede un approccio multidisciplinare per garantire la migliore cura possibile.
Quali sono gli interventi chirurgici per il trattamento delle neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale?
Gli interventi chirurgici per il trattamento delle GEP-NEN variano a seconda della localizzazione del tumore e dell’estensione della malattia. L’obiettivo della chirurgia è rimuovere completamente il tumore, possibilmente insieme ai linfonodi coinvolti, per ridurre il rischio di recidiva e migliorare la prognosi.
Ecco un elenco di alcuni degli interventi chirurgici che è possibile eseguire:
- Resezione intestinale: Quando il tumore è localizzato nell’intestino tenue, nell’appendice o nel colon, l’intervento consiste nella rimozione della parte dell’intestino interessata, insieme ai linfonodi vicini. Questo intervento è comune per i tumori carcinoidi e può essere curativo nelle fasi iniziali.
- Duodenocefalopancreasectomia (Intervento di Whipple): Utilizzato per tumori neuroendocrini del duodeno e della testa del pancreas, questo intervento prevede la rimozione della testa del pancreas, parte dell’intestino tenue (duodeno), della colecisti e talvolta di parte dello stomaco. È un intervento complesso, riservato a tumori localizzati in questa regione.
- Pancreasectomia distale: Se il tumore si trova nella coda del pancreas, può essere indicata una resezione pancreatica distale, che rimuove la parte terminale del pancreas e, se necessario, la milza.
- Enucleazione pancreatica: riservata ai tumori neuroendocrini del pancreas funzionanti, come l’insulinoma. Consiste nella rimozione selettiva del tumore senza asportare il tessuto pancreatico circostante.
- Resezione epatica: Nel caso di metastasi epatiche da GEP-NEN, può essere indicata la resezione del segmento del fegato colpito. In alcuni casi, si possono rimuovere metastasi multiple dal fegato, combinando la resezione chirurgica con altre tecniche, come l’ablazione.
- Appendicectomia: Se il tumore neuroendocrino è localizzato nell’appendice, un’appendicectomia semplice può essere sufficiente, specialmente se il tumore è di piccole dimensioni e non ha invaso i linfonodi vicini.
- Emicolectomia destra: Si esegue nei tumori neuroendocrini dell’appendice di grandi dimensioni e dove sia evidente un coinvolgimento linfonodale. Viene rimossa la parte destra del colon, che include il cieco, l’appendice e la porzione ascendente del colon insieme ai linfonodi vicini. Dopo la rimozione, l’intestino tenue viene connesso alla parte rimanente del colon.
In tutti i casi, la chirurgia mini-invasiva (laparoscopica o robotica) viene preferita per ridurre il trauma chirurgico, diminuire il tempo di recupero e migliorare gli esiti post-operatori, quando tecnicamente fattibile.