• PROCTOLOGIA

    e Malattie del Pavimento Pelvico

Introduzione

IL PAVIMENTO PELVICO

Il pavimento pelvico (di cui fanno parte gli apparati urinario, genitale e digerente con la vescica, la prostata, l’utero, la vagina, il retto e l’ano) può essere colpito da malattie organiche (quelle dovute a malformazioni, infiammazioni, infezioni, degenerazioni dei tessuti, tumori, ecc.) e da malattie cosiddette funzionali (in cui prevale il disturbo della funzione di quell’organo). Tutte queste condizioni, per la loro molteplicità e complessità, richiedono inevitabilmente un approccio da parte di vari specialisti. Una parte di esse tuttavia, dal punto di vista epidemiologico le più frequenti, si avvale oggi di un inquadramento diagnostico e terapeutico che tende ad essere multidisciplinare ed integrato. Si tratta dei prolassi (prolasso genitale e ano-rettale), della ritenzione urinaria e della stitichezza, dell’incontinenza urinaria e anale, dei tanti tipi di dolore pelvi-perineale. Il prolasso e l’incontinenza urinaria sono le principali manifestazioni cliniche, spesso coesistenti, provocate dal deficit anatomo-funzionale delle strutture che costituiscono il cosiddetto supporto pelvico. A queste manifestazioni principali possono associarsi altri sintomi: disturbi minzionali (dolore durante l’emissione di urina, esitanza minzionale, allungamento del tempo di minzione, gocciolamento terminale), dolore durante i rapporti sessuali o difficoltà ad espletarli per la sensazione di ingombro vaginale, modificazioni delle abitudini intestinali, difficoltà di evacuazione (con necessità di digitazioni), dolori lombo sacrali ecc. ecc. Questo corteo sintomatologico ha un notevole impatto sulla qualità di vita delle pazienti.

Attualmente non esistono centri istituzionalmente dedicati alla chirurgia del pavimento pelvico. I pazienti sono spesso obbligati ad un percorso diagnostico e terapeutico complesso con notevoli disagi da cui non sono esenti gli stessi medici nelle diverse specialità. In assenza di tali centri o dipartimenti, la Società Italiana di Chirurgia Colon Rettale ha proposto l’istituzione di servizi trasversali nell’ambito dei dipartimenti urologici, ginecologici e chirurgici, con varie finalità: valutazioni collegiali uro-ginecologiche/colo-retto-anali, collaborazione dei diversi specialisti in sala operatoria, controllo delle casistiche, formazione di infermieri di coordinamento e di esperti nelle scuole di specialità.
I requisiti fondamentali perché la società scientifica di riferimento, uroginecologica o colorettale, possa approvare la costituzione di una UPP sono rappresentati dalla contemporanea presenza nella struttura dei servizi di urologia, ginecologia, chirurgia colo-retto-anale e riabilitazione, con un livello minimo di esperienza nel settore delle patologie funzionali del pavimento pelvico, la disponibilità di strumentazioni diagnostiche e l’adesione al loro utilizzo secondo modalità standardizzate, e infine la disponibilità ad effettuare la raccolta dei dati clinici secondo criteri standardizzati.

Nelle Unità di Pelvi Perineologia viene dunque scelto l’iter diagnostico-terapeutico ottimale, e la gestione delle disfunzioni del pavimento pelvico prevede un approccio di diagnosi “iniziale” e “avanzata”. Quando la valutazione clinica è adeguatamente strutturata può portare alla diagnosi nella maggior parte delle pazienti ed identificare al tempo stesso quella minoranza di casi che necessitano di indagini più sofisticate di tipo radiologico e urodinamico. Parallelamente all’iter diagnostico anche l’impostazione della terapia è progressiva. A volte già semplici cambiamenti delle abitudini di vita e di assunzione dei liquidi, oppure terapie comportamentali come la rieducazione alla funzione anale o vescicale si dimostrano sicuri, semplici ed efficaci. Il primo approccio terapeutico è generalmente di tipo conservativo, mediante la riabilitazione o la terapia farmacologica; ciò consente di selezionare le pazienti con problemi più complessi che necessitano invece di un trattamento di tipo chirurgico.

I sintomi urinari possono riassumersi in:

  • Perdita involontaria di urina.
  • Urgenza ad urinare.
  • Necessità di urinare spesso (più di 8 volte nelle 24 ore) in assenza di infezioni urinarie.
  • Difficoltà a svuotare completamente la vescica.

Senso di peso vescicale.

I sintomi vaginali più frequenti sono:

  • Senso di peso dovuto alla presenza di prolassi.
  • Dolore post-parto causato da lacerazioni o episiotomie.
  • Dolore con i rapporti sessuali.
  • Diminuzione della percezione sessuale.

I sintomi ano-rettali si traducono in:

  • Perdita involontaria di gas e/o feci.
  • Urgenza alla defecazione (correre al bagno quando si avverte lo stimolo).
  • Mancata percezione dello stimolo evacuativo.
  • Difficoltà a svuotare l’ano dalle feci/difficoltà alla defecazione.
  • Mancata capacità a coordinare le spinte defecatorie.
  • Senso di peso anale.
  • Dolore anale e/o perineale.

La presenza di soltanto uno dei sintomi qui sopra citati è indice di disfunzione del relativo organo. Occorre, perciò fare ricorso ad un medico specialista in campo uro-ginecologico e/o coloproctologico che escluda la presenza di malattie organiche (infezioni, tumori, ecc.) responsabili in tutto o in parte del quadro o anche presenti casualmente.
Negli spazi clinici, ambulatori, sale operatorie e reparto per le degenze, dedicati alle malattie colo-proctologiche e del pavimento pelvico il personale medico ed infermieristico della Clinica Chirurgica 2 si occupa della diagnosi e della terapia delle malattie del colon, del retto e dell’ano e di alcune problematiche connesse alle strutture del perineo e della pelvi anteriore e centrale, di pertinenza urologica e ginecologica, in un’ottica di integrazione tra le diverse specialità. La collaborazione multidisciplinare consente un inquadramento più razionale e quindi una cura più efficace di malattie del pavimento pelvico che affliggono un gran numero di persone: incontinenza urinaria e anale, dolori addominali da intestino irritabile (colite), stitichezza, problemi digestivi, prolasso genitale, prolasso anale, emorroidi, prolasso rettale, ecc.), dolori alla regione che si estende dal pube e dai genitali all’osso sacro. Le funzioni della vescica, dell’apparato genitale e dell’ ano-retto sono collegate per la vicinanza anatomica e per le complesse implicazioni nervose, psicologiche e comportamentali evidenti sia in condizioni normali che in caso di malattia, quindi è necessario che i disturbi di questi organi siano valutati in modo unitario. La pelvi-perineologia, considera in modo integrato le malattie degli apparati del pavimento pelvico (urinario , genitale e intestinale.

Descrizione delle più comuni malattie dell’ano colon, del retto e del colon

Emorroidi. Tutti le hanno, ma solo se sanguinano o provocano rigonfiamento (prolasso) o dolore vanno curate con autodilatazioni, farmaci, terapie ambulatoriali o interventi di vario tipo, più o meno dolorosi, più o meno rischiosi.
Ragade anale. Piccola ulcera causa di sanguinamento e forte dolore con la defecazione. Guarisce con farmaci, autodilatazioni, dieta per ammorbidire le feci o con un semplice intervento in anestesia locale.
Ascesso e fistola anale. Infezione acuta (ascesso = raccolta di pus, febbre), o cronica (fistola = orifizio cutaneo con fuoruscita di pus). Richiedono l’uno il drenaggio chirurgico urgente (non antibiotici!), l’altra uno o più interventi con qualche rischio per la continenza anale.
Intestino irritabile. Impropriamente detto “colite”, comporta gonfiore o dolore addominale e alterazione delle funzioni intestinali (stitichezza e/o diarrea). Richiede diete personalizzate, igiene di vita, farmaci.
Stitichezza. Insoddisfacente defecazione tendente alla ritenzione (feci dure, defecazioni irregolari, sforzi eccessivi, bisogno di lassativi). Se persiste pur con una alimentazione corretta, servono degli esami per stabilire la terapia più razionale per esempio lo studio dei tempi di transito intestinale.
Tumori del colon-retto. Sono la patologia più grave. Spesso sanguinano. I polipi sono benigni ma possono degenerare. Diagnosi e terapia precoce rendono possibile la guarigione definitiva anche dei tumori maligni.
Malattie infiammatorie intestinali. La colite ulcerosa e la malattia di Crohn sono vere coliti con diarrea, perdite di sangue e muco per un’infiammazione di varia estensione e gravità. Richiedono terapie farmacologiche specifiche e nei casi più gravi l’intervento chirurgico.
Incontinenza anale. Spesso associata nella donna all’incontinenza urinaria, è l’incapacità di trattenere aria e feci, e rende difficile una vita normale. Le soluzioni ci sono: dieta, farmaci, fisioterapia, interventi semplici (neuromodulazione, radiofrequenza, ecc.) o complessi (plastiche ricostruttive, sfintere artificiale, ecc.).
Prolasso rettale. E’ la discesa del retto all’ano (prolasso occulto o intussuscezione) o all’esterno dell’ano. Può riguardare solo il rivestimento interno, ossia la mucosa, oppure tutto il retto con la sua parete muscolare, o a volte anche il peritoneo con le altre anse intestinali. Si accompagna spesso ad incontinenza anale oppure a stitichezza ostinata e richiede sempre un intervento chirurgico correttivo.

Gruppo di Lavoro

<center><strong>Erroi Francesca</strong></center>

Erroi Francesca

Dirigente Medico
<center><strong>Masin Alessandra</strong></center>

Masin Alessandra

Dirigente Medico
<center><strong>Melega Enrico</strong></center>

Melega Enrico

Dirigente Medico
© Copyright Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - Clinica Chirurgica I – Università degli Studi di Padova