IL PANCREAS

Il pancreas è una ghiandola digestiva, situata in profondità nell’addome superiore, tra lo stomaco e la seconda-terza vertebra lombare. Dal punto di vista anatomico il pancreas è suddiviso in cinque porzioni: testa, processo uncinato, istmo, corpo e coda. La testa è raccolta all’interno della curva duodenale, mentre la coda arriva a contatto con la milza. Il pancreas è una ghiandola costituita da due componenti: una esocrina che versa le secrezioni (enzimi digestivi) nel duodeno e una endocrina che versa le proprie secrezioni (ormoni pancreatici: insulina, glucagone…) direttamente nel sangue. La componente esocrina è costituita da tessuto ghiandolare e da un sistema ramificato di dotti che convogliano le secrezioni enzimatiche nel dotto principale (dotto di Wirsung) che sfocia nel duodeno insieme al coledoco.

IL CARCINOMA PANCREATICO

Il carcinoma del pancreas esocrino è una neoplasia particolarmente aggressiva. L’importanza di questo tumore è accresciuta dal fatto che la sopravvivenza a 1 anno si attesta intorno al 21%, mentre quella a 5 anni non supera il 6%. Sfortunatamente, in stadio precoce, il carcinoma del pancreas è asintomatico o causa solo sintomi aspecifici. Sintomi e segni caratteristici si presentano quando il tumore è cresciuto e ha invaso altri organi e/o comprime i dotti biliari, e comprendono: calo di peso, diminuzione o perdita dell’appetito, dolore epigastrico irradiato al dorso, ittero, astenia, nausea e vomito, insorgenza o rapido peggioramento del diabete. Il marcatore bioumorale più sensibile e specifico di carcinoma del pancreas è il CA 19-9, che ha un ruolo importante nel monitoraggio della terapia sia medica sia chirurgica. Al momento della diagnosi di carcinoma pancreatico bisogna valutare attentamente se la neoplasia è limitata al pancreas o ha già dato metastasi ad altri organi (linfonodi, vasi sanguigni, fegato, polmone). L’interessamento loco-regionale e/o a distanza condiziona la possibilità di intervenire chirurgicamente con intento radicale. Per definire la diagnosi e per decidere se la neoplasia sia potenzialmente resecabile, sono disponibili i seguenti esami strumentali:

  1. Ecografia epato-bilio-pancreatica
  2. Tomografia computerizzata (TC) dell’addome superiore con mezzo di contrasto
  3. Risonanza magnetica nucleare (RMN)
  4. Ecoendoscopia
  5. 18F-FDG PET/TC (tomografia ad emissione di positroni/tomografia computerizzata)

INTERVENTI PALLIATIVI

La maggior parte dei pazienti con carcinoma pancreatico (circa l’80%) purtroppo giunge all’osservazione quando la malattia è già in fase avanzata. Questi pazienti presentano spesso dei problemi di stenosi delle vie biliari e/o del duodeno che richiedono comunque una soluzione:

  • La chirurgia palliativa: consiste nel creare un bypass (biliare e/o digestivo) senza rimuovere il tumore.
  • Il trattamento endoscopico: consente di superare l’ostacolo al transito biliare, inserendo una protesi (tubo di materiale plastico o metallico) nell’albero biliare in corso di ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica).
  • Il drenaggio biliare percutaneo transepatico: consente di superare l’ostacolo al transito biliare, mediante l’introduzione della protesi nella via biliare passando attraverso il fegato sotto controllo radiologico.

 

INTERVENTI RESETTIVI (con intento radicale)  

Esistono tre tipi principali d’intervento chirurgico con intento curativo per i tumori pancreatici. La scelta dipende dalla sede e dall’estensione della neoplasia.

  • La duodenocefalopancreasectomia, per i tumori della testa del pancreas. Intervento tecnicamente molto complesso che prevede l’asportazione in blocco della testa del pancreas, del duodeno, della colecisti, della parte terminale del coledoco. La mortalità dopo DCP nelle mani di un chirurgo pancreatico esperto è attualmente molto bassa (0-3%) e l’intervento dura in genere 6-8 ore.
  • La pancreasectomia sinistra, per i tumori del corpo-coda del pancreas. Intervento che prevede l’asportazione del pancreas insieme alla milza. In caso di tumore benigno, si può eseguire quest’intervento senza asportare la milza.
  • La pancreasectomia totale, per i rari tumori estesi a tutto il pancreas. Viene asportato l’intero pancreas insieme alla milza. E’ possibile vivere senza pancreas, ma si rende necessario il trattamento con insulina per il controllo del diabete e con enzimi pancreatici per la digestione degli alimenti.

CISTI E TUMORI CISTICI DEL PANCREAS

Le lesioni cistiche del pancreas costituiscono un gruppo eterogeneo di patologie, riscontrate sempre più frequentemente in modo occasionale in pazienti asintomatici.

PSEUDOCISTI

Lesione benigna di origine infiammatoria (pancreatite acuta o cronica) o traumatica. E’ costituita da una raccolta di succo pancreatico delimitata da una parete, che si forma e si stabilizza in genere in alcune settimane dopo una pancreatite. Le pseudocisti voluminose o sintomatiche (per dolore o sintomi da compressione sui visceri circostanti) vanno sottoposte a trattamento chirurgico (apertura e svuotamento della pseudocisti nello stomaco o nell’intestino) o endoscopico (posizionamento di protesi per via endoscopica per mettere in comunicazione la pseudocisti con lo stomaco). Dopo il trattamento si assiste alla progressiva scomparsa della pseudocisti.

TUMORI CISTICI DEL PANCREAS

È una famiglia di lesioni neoplastiche, dotate di vario grado di malignità, di cui le principali sono:

CISTOADENOMA SIEROSO  

Neoplasia cistica a contenuto sieroso quasi sempre benigna, con quadro clinico silente o, nelle forme voluminose, caratterizzato da modesto dolore e segni di compressione sugli organi circostanti (stomaco, duodeno e vie biliari). Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici o in caso di dubbio diagnostico rispetto alle neoplasie mucinose o ad altre lesioni potenzialmente maligne.

CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO  

Il cistoadenoma (e il cistoadenocarcinoma) pancreatico è un tumore cistico che contiene muco, ma non comunica con il dotto pancreatico principale. L’evoluzione naturale di questa neoplasia prevede il progressivo passaggio dalla forma benigna (cistoadenoma mucinoso) alla forma francamente maligna (cistoadenocarcinoma mucinoso). La terapia di questo tumore è chirurgica e consiste nell’asportazione della porzione di pancreas contenente la lesione. La guarigione definitiva è garantita per le lesioni benigne, ma anche per le forme maligne se ancora localizzate o prive di metastasi.

NEOPLASIA PAPILLARE MUCINOSA INTRADUTTALE (IPMN)  

È una varietà di neoplasia producente muco, con dilatazione e/o ostruzione dei dotti e formazione di lesioni cistiche di diametro variabile. Questa neoplasia si può localizzare nel dotto pancreatico principale o nei dotti secondari. Presenta un’evoluzione progressiva da adenoma a carcinoma in situ, fino al carcinoma invasivo, con probabilità di trasformazione maligna maggiore per IPMN del dotto principale. Spesso asintomatico, raramente causa episodi di pancreatite. Per la scelta della terapia vanno presi in considerazione il rischio di malignità, la spettanza di vita del paziente e il rischio chirurgico. Il trattamento chirurgico consiste nella resezione pancreatica, di entità variabile in base all’estensione del coinvolgimento duttale pancreatico.

TUMORE SOLIDO-PSEUDOPAPILLARE DEL PANCREAS  

Tumore raro che colpisce in genere donne giovani, costituito da una massa solida e voluminosa. La terapia di scelta è chirurgica e consiste nella resezione pancreatica con asportazione radicale della neoplasia.

TUMORI NEUROENDOCRINI

Le neoplasie che originano dal pancreas endocrino (isole di Langerhans) sono rare e distinte in tumori funzionanti (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostatinoma, VIPoma…) e non funzionanti, in base alla capacità di produrre e versare nel sangue ormoni in grado di determinare una sindrome clinica. I tumori endocrini del pancreas possono essere benigni o maligni; in ogni caso la sopravvivenza, a parità di stadio della malattia, è nettamente più lunga rispetto al classico carcinoma pancreatico.

La diagnosi si avvale di esami ematochimici (dosaggio dei marcatori dei tumori endocrini: cromogranina A ed enolasi neuronale specifica-NSE). La localizzazione e la stadiazione dei tumori endocrini pancreatici sono eseguite mediante ecografia, TC, RMN ed ecoendoscopia. Per identificare sia la sede del tumore primitivo sia eventuali metastasi a distanza (fegato, linfonodi, polmoni, ossa, etc.) è indicata anche una 68Ga-DOTANOC PET/TC, che sfrutta la presenza di recettori cellulari per la somatostatina in molti tumori endocrini e utilizza dei derivati della somatostatina marcati con sostanze radioattive.

La strategia diagnostica e terapeutica varia in relazione ai diversi tipi di tumore endocrino del pancreas e richiede grande esperienza di equipe multidisciplinari. Il trattamento dei tumori endocrini è costituito dalle seguenti opzioni:

1) L’intervento chirurgico, per asportare completamente il tumore primitivo e le eventuali metastasi. Per i tumori funzionanti, si assiste alla scomparsa dei sintomi. Nel caso non sia possibile un intervento radicale, anche la parziale riduzione del tumore (debulking) è utile a prolungare la sopravvivenza del paziente e a migliorarne la qualità della vita.
2) La terapia locoregionale, con procedure che procurano la morte delle cellule tumorali con mezzi fisici (radiofrequenza, alcool o microonde, attuabili sia per via percutanea sia durante l’intervento chirurgico) o chiudendo l’afflusso di sangue alle metastasi epatiche con procedure radiologiche (embolizzazione).
3) La terapia sistemica è indicata nei pazienti con malattia residua dopo chirurgia non radicale e/o terapia locoregionale. Si usano farmaci derivati della somatostatina (analoghi della somatostatina), farmaci a bersaglio molecolare (Everolimus e Sunitinib) e la radioterapia metabolica. La chemioterapia è utilizzata per i tumori più aggressivi.

TUMORI ENDOCRINI FUNZIONANTI

INSULINOMA

L’insulinoma è la neoplasia endocrina pancreatica più frequente. Il quadro clinico è caratterizzato da sintomi conseguenti all’ipoglicemia. Per porre la diagnosi di insulinoma ci si avvale del test del digiuno prolungato (fino a 72 ore) e di indagini per la localizzazione del tumore (ecografia, TC, RMN). La terapia di scelta è l’asportazione chirurgica del tumore (enucleazione del tumore o resezione pancreatica) e porta in genere a guarigione definitiva.

 

GASTRINOMA

Il gastrinoma è il secondo più comune tumore endocrino del pancreas. Localizzato nel pancreas o nel duodeno, è maligno nel 60% dei casi e in molti casi è associato a una sindrome familiare di adenomatosi multiendocrina (MEN-1). Il quadro clinico è dovuto agli effetti dell’eccesso di secrezione acida dallo stomaco (malattia ulcerosa gastrointestinale, esofagite e diarrea), legato allo stimolo continuo esercitato dall’ormone gastrina prodotto dal tumore. La diagnosi viene fatta con esami del sangue (gastrinemia) e test specifici. La localizzazione del tumore si effettua mediante ecografia, TC, RMN, Ecoendoscopia, 68Ga-DOTANOC PET/TC. È opportuno iniziare con la terapia medica (farmaci antisecretori gastrici) per ottenere un controllo dei sintomi. Il trattamento chirurgico è mirato all’asportazione del tumore (enucleazione o resezione duodenale e/o pancreatica).

 

TUMORI ENDOCRINI NON FUNZIONANTI

Circa tre quarti dei tumori endocrini pancreatici attualmente diagnosticati non dà sintomi specifici. Il quadro clinico dipende dalla sede e dal volume del tumore (ittero, nausea e vomito, dolore e calo ponderale). Circa la metà sono scoperti casualmente a seguito di indagini eseguiti per altre patologie. La localizzazione e la stadiazione sono agevoli grazie all’ecografia, alla TAC e alla RNM. E’ importante eseguire una 68Ga-DOTANOC PET/TAC, sia per la successiva scelta terapeutica sia per identificare eventuali recidive dopo il trattamento. La terapia di scelta nei tumori sintomatici è chirurgica. Rispetto ai tumori esocrini del pancreas, essi hanno in genere una crescita più lenta (40% di sopravvivenza a 5 anni), per cui è possibile una maggiore aggressività nel trattamento chirurgico rispetto al carcinoma pancreatico. I tumori endocrini di piccole dimensioni (<2 cm), invece, sono per la maggior parte benigni; in questi casi si può evitare il trattamento chirurgico e si mantengono piuttosto in osservazione nel tempo.

 

MEN 1

La sindrome MEN1 è una rara malattia genetica, caratterizzata dalla comparsa, in varia sequenza, di iperparatiroidismo (dovuto a iperplasia delle paratiroidi), tumori ipofisari (prolattinoma, GHoma, etc.) e tumori endocrini del pancreas (gastrinomi, insulinomi e/o tumori non funzionanti). La maggior parte dei tumori endocrini pancreatici nella MEN1 sono benigni, ma quando superano i 20 mm di diametro possono comparire metastasi. La terapia è chirurgica per i tumori funzionanti (insulinomi, gastrinomi) e per i tumori non funzionanti pari o superiori a 20 mm e mirata al risparmio di tessuto ghiandolare sano, data la predisposizione genetica alla comparsa di questi tumori e la possibilità di molteplici interventi chirurgici nel tempo. I tumori non funzionanti inferiori a 20 mm, invece, possono essere mantenuti in osservazione.

Gruppo di Lavoro

<center><strong>Pucciarelli Salvatore</strong></center>

Pucciarelli Salvatore

Professore Ordinario
<center><strong>Pasquali Claudio</strong></center>

Pasquali Claudio

Professore Associato
<center><strong>Milanetto Anna Caterina</strong></center>

Milanetto Anna Caterina

Assegnista di Ricerca
© Copyright Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - Clinica Chirurgica I – Università degli Studi di Padova